Seksualność po urazie rdzenia kręgowego

Przejdź do nawigacji Przejdź do wyszukiwania
Kobieta i mężczyzna siedzący w wózkach inwalidzkich, zwróceni do siebie twarzami.
Uraz rdzenia kręgowego wpływa na funkcje seksualne, ale wiele osób po takim urazie realizuje się w relacjach i życiu seksualnym.

Seksualność po urazie rdzenia kręgowego – aspekty życia seksualnego osób, które doznały urazu rdzenia kręgowego.

Choć uraz rdzenia kręgowego (SCI, ang. spinal cord injury) często wywołuje dysfunkcję seksualną, wiele osób po takim urazie jest zdolnych do satysfakcjonującego życia seksualnego. Ograniczenia fizyczne wynikające z urazu dotyczą funkcji seksualnych i seksualności w szerszym znaczeniu, co w znacznym stopniu przekłada się na jakość życia. Uszkodzenie rdzenia kręgowego upośledza możliwość przekazu informacji pomiędzy mózgiem i częścią ciała poniżej uszkodzenia. Objawia się to zaburzeniami czucia i sprawności ruchowej, upośledza orgazm, erekcję, ejakulację i produkcję wydzieliny zwilżającej pochwę. Pośrednie przyczyny dysfunkcji seksualnej obejmują ból, osłabienie i efekty uboczne leków. Przyczyny psychospołeczne obejmują zaburzenia depresyjne i zmienione postrzeganie siebie. Wielu ludzi po SCI osiąga satysfakcjonujące życie płciowe, wielu doświadcza pobudzenia seksualnego i orgazmu. Ludzie po SCI w różnorodny sposób adaptują się do prowadzenia zdrowego życia seksualnego, skupiając się na różnych obszarach swojego ciała i różnych typach stosunku płciowego. Neuroplastyczność może zapewniać wzrost czułości w obszarach ciała o zachowanym czuciu, wobec czego zainteresowani znajdują nowe miejsca erotyczne na skórze w obrębie stref erogennych bądź w pobliżu granic zachowanego czucia.

Leki, przyrządy, chirurgia i inne interwencje służą osiągnięciu erekcji i ejakulacji. Choć płodność mężczyzn jest zmniejszona, wielu po SCI może wciąż płodzić dzieci, szczególnie z pomocą medycyny. Płodność kobiety zazwyczaj nie ulega redukcji, choć bezpieczna ciąża i poród wymagają dodatkowych środków ostrożności. Ludzie po SCI muszą podczas aktywności seksualnej podejmować starania w celu radzenia sobie z efektami urazu (jak osłabienie i ograniczenia ruchów) oraz unikania nowych urazów (jak uszkodzenie skóry w miejscu zmniejszonego czucia). Edukacja i poradnictwo seksualne stanowią ważną część rehabilitacji po SCI, ale często są nieosiągalne bądź niewystarczające. Rehabilitacja dzieci i młodzieży stara się promować zdrowy rozwój seksualności i obejmuje edukację pacjentów i ich rodzin. Przekazywane kulturowe błędne przekonania i stereotypy negatywnie wpływają na ludzi po urazie rdzenia, zwłaszcza przekazywane przez osoby świadczące profesjonalną pomoc. Obraz własnego ciała i inne lęki dotykają funkcji płciowych, wywierając głęboki wpływ na samoocenę i obraz ‘ja’. SCI utrudnia partnerstwo z powodu problemów z funkcją seksualną i innych stresów wiążących się z urazem i niepełnosprawnością, ale wielu pacjentów po urazie rdzenia nawiązuje satysfakcjonujące związki, w tym małżeństwa. Relacje, samoocena i zdolność reprodukcyjna stanowią aspekty seksualności, obejmującej nie tylko praktyki seksualne, ale także złożone inne czynniki: kulturowe, społeczne, psychologiczne i emocjonalne.

Seksualność i identyfikacja

Seksualność stanowi ważną część tożsamości danej osoby, chociaż niektórzy ludzie nie interesują się tą sferą życia. Ma ona aspekty biologiczne, emocjonalne, psychologiczne, duchowe, społeczne i kulturowe[1]. Dotyczy nie tylko zachowań seksualnych, ale relacji, obrazu siebie, libido[2], rozrodu, orientacji seksualnej i identyfikacji płciowej (gender)[3]. Na seksualność każdej osoby wpływa socjalizacja przez całe życie, kiedy to czynniki takie jak religia i podłoże kulturowe odgrywają swoje role[4], ulega ona ekspresji w samoocenie i sądach, jakie dana osoba wyznaje o sobie samym, na przykład uznając się za kobietę czy też za osobę atrakcyjną[1].

SCI w ekstremalny sposób zaburza seksualność. Najczęściej zdarza się osobom młodym, w szczytowym okresie swego życia płciowego i rozrodczego[3][5]. Waga seksualności nie zmniejsza się jednak na skutek zmniejszającego sprawność urazu[6]. Choć przez lata ludzi po urazie rdzenia uznawano za aseksualnych, badania wykazały, że przypisują oni sferze seksualnej dużą wagę[7], stanowi ona istotny aspekt jakości ich życia[8][9]. W rzeczywistości z wszystkich zdolności, których powrotu pożądają, pacjenci z paraplegią przypisują prawie największą wagę właśnie funkcjom seksualnym, zaraz po funkcji dłoni i rąk[10][11]. Funkcje seksualne wywierają głęboki wpływ na samoocenę i przystosowanie się do życia po urazie[12]. Osoby zdolne zaadaptować się do zmian w swoich ciałach i wiodący satysfakcjonujące życie seksualne osiągają również wyższą ogólną jakość życia[5].

Funkcje seksualne

SCI zazwyczaj wywołuje dysfunkcje seksualne[13] z powodu zaburzenia czucia i reakcji wzbudzenia. Zdolność odczuwania przyjemności seksualnej i orgazmu należą do priorytetów rehabilitacji seksualnej u ludzi po urazie[14].

Wiele badań dotyczyło erekcji[14]. W dwa lata po urazie 80% mężczyzn odzyskuje przynajmniej częściową zdolność erekcji[15], ale wielu dotyczą trudności z jej niezawodnością i utrzymaniem, jeśli nie stosują środków wspomagających[16]. Badania wykazały, że od połowy[15] do 65% mężczyzn po SCI miewa orgazmy[17], choć mogą oni odczuwać je inaczej, niż przed urazem[15]. Większość z nich zgłasza słabsze ich odczuwanie oraz potrzebę dłuższego czasu i większej stymulacji, by je osiągnąć[18].

Częstymi problemami kobiecymi po SCI są dyspareunia i trudność w osiągnięciu orgazmu[19]. Około połowy kobiet po SCI jest zdolna do orgazmu przy stymulacji ich genitaliów[20]. Niektóre pacjentki podają odczuwanie orgazmów takie samo, jak przed urazem, inne skarżą się na zmniejszenie ich odczuwania[5].

Całkowity i niecałkowity uraz

Całkowitość bądź nie urazu stanowi istotny aspekt determinujący powrót funkcji seksualnych[15][21]. Wedle skali American Spinal Injury Association niekompletny SCI to taki, w którym pewne czucie lub funkcje motoryczne zostają zachowane w odbytnicy[10]. Wskazuje to, że mózg może w dalszym ciągu wysyłać i otrzymywać informację z dolnych części rdzenia kręgowego, poniżej obszaru urazu. U ludzi po niecałkowitym urazie część bądź wszystkie drogi rdzeniowe zaangażowane w odpowiedzi seksualne pozostają nietknięte, umożliwiając przykładowo orgazmy takie jak u ludzi zdrowych[22]. Mężczyźni po niekompletnym urazie rdzenia mają większą szansę na osiąganie erekcji[21][23] i orgazmu niż pacjenci po całkowitym urazie[24][25].

Nawet pacjenci po całkowitym urazie, których rdzeń kręgowy stracił zdolność przekazywania jakichkolwiek informacji spoza poziomu uszkodzenia, mogą osiągnąć orgazm[15][17][26]. W 1960 w jednym z najwcześniejszych badań orgazmu po SCI ukuto termin phantom orgasm („orgazm fantomowy”) w celu opisania kobiecych odczuć orgazmu pomimo SCI, jednak kolejne badania sugerowały, że odczucie to nie ma jedynie charakteru psychologicznego[10]. Mężczyźni po całkowitym SCI zgłaszają odczucia seksualne w czasie wytrysku z towarzyszącymi im objawami fizycznymi normalnie występującymi w orgazmie, jak podwyższone ciśnienie tętnicze[26]. Kobiety mogą odczuwać orgazm z wibracjami szyjki macicy niezależnie od stopnia urazu; odczucie to niekiedy jest takie samo, jak u zdrowych kobiet[27].

Nerwy obwodowe parasympatyczne przenoszące informację do mózgowia aferentnymi włóknami nerwowymi mogą stanowić odpowiedź, czemu ludzie po całkowitym SCI odczuwają doznania seksualne i szczytowania[26]. Jedno z proponowanych wyjaśnień kobiecego orgazmu po SCI to ominięcie rdzenia kręgowego poprzez nerw błędny przenoszący informację czuciową z narządów płciowych bezpośrednio do mózgu[10][25][28][29]. Kobiety po całkowitym urazie mogą osiągnąć wzbudzenie seksualne i orgazm przez stymulację łechtaczki, szyjki macicy lub pochwy, z których każda jest unerwiona innymi włóknami nerwowymi, co wskazuje, że nawet jeśli SCI dotyczy jednego obszaru, funkcjonowanie pozostałych może zostać zachowane[30]. U ludzi po urazie, tak samo jak u zdrowych, to mózg odpowiada za percepcję szczytowania. Jakościowe odczucia związane ze szczytowaniem podlegają modulacji w mózgu, a nie w miejscu ciała, którego dotyczą[26].

Poziom urazu

Skutki urazu zależą od poziomu kręgosłupa, którego uraz dotyczy. Na rycinie powyżej kręgosłup człowieka.
Dermatomy to obszary na skórze unerwiane przez poszczególne nerwy rdzeniowe.

Poza całkowitością urazu rdzenia na utrzymanie się bądź ustąpienie wpływu urazu na funkcje seksualne wpływa poziom kręgosłupa, którego dotyczy uraz[19][31]. Mógł on zajść na odcinku szyjnym, piersiowym, lędźwiowym bądź krzyżowym[32]. Pomiędzy każdymi dwoma sąsiadującymi kręgami wychodzą od rdzenia nerwy rdzeniowe, przenoszące informację do i od unerwianych fragmentów ciała[32]. Lokalizacja urazu w obrębie rdzenia przekłada się na odpowiednie regiony ciała. Obszar skóry unerwiany konkretnym nerwem rdzeniowym nosi nazwę dermatomu. Utrata czucia dotyczyć może wszystkich dermatomów poniżej poziomu urazu[33].

Uraz na niższym poziomie kręgosłupa nie musi koniecznie oznaczać lepiej zachowanych funkcji seksualnych. Przykładowo pacjenci po urazie odcinka krzyżowego mają mniejsze szanse na orgazm, niż ludzie po urazach wyższych odcinków kręgosłupa[34]. Kobiety po urazie proksymalnie do odcinka krzyżowego z większym prawdopodobieństwem będą odczuwały orgazm w odpowiedzi na stymulację łechtaczki, niż pacjentki po urazach odcinka krzyżowego (odpowiednio 59% i 17%)[35]. U mężczyzn urazy powyżej odcinka krzyżowego wiążą się z lepiej zachowanymi erekcją i ejakulacją, pacjenci ci zgłaszają dysfunkcje rzadziej i mniej nasilone[17]. Może to wynikać z odruchów nie wymagających udziału mózgowia, z którego połączenie zniszczyć mogą urazy odcinka krzyżowego[17].

Odpowiedzi psychogenne i odruchowe

Nerwy zaangażowane w podniecenie seksualne przebiegają dwoma głównymi szlakami: sympatyczne hamowanie psychogenne i parasympatyczna stymulacja odruchowa[36].

Fizyczne podniecenie (lubrykacja pochwy i wzwód łechtaczki u kobiety, erekcja u mężczyzny) pojawia się dzięki dwóch odrębnym drogom, które w warunkach prawidłowych współdziałają: psychogennej i odruchowej[37]. Podniecenie wywołane fantazjowaniem, bodźcami wzrokowymi bądź stymulacją umysłową przebiega na drodze psychogennej, natomiast podniecenie wynikające z kontaktu fizycznego okolicy genitalnej na drodze odruchowej[38]. W przypadku podniecenia psychogennego informacja przekazywana jest z mózgu poprzez rdzeń kręgowy do nerwów okolicy genitalnej[39], w rdzeniu osiągając poziom Th11-L2[40]. Wobec tego pacjenci po urazie powyżej poziomu Th11 zazwyczaj nie miewają erekcji ani lubrykacji psychogennych, natomiast ci po urazie poniżej Th12 są do nich zdolni[15]. Nawet jednak bez tych odpowiedzi fizykalnych ludzie po SCI często odczuwają podniecenie jak ludzie, którzy nie przeszli urazu[15]. Zdolność odczuwania ukłucia i lekkiego dotyku w dermatomach Th11–L2 pozwala przewidywać jakość zdolności do psychogennego podniecenia u pacjentów obu płci[41][16]. Droga psychogenna jest współczulna i przez większość czasu wysyła sygnały hamujące, przeciwdziałające fizycznym objawom podniecenia. W odpowiedzi na stymulację seksualną sygnały pobudzające narastają i redukują hamowanie[42]. Usunięcie fizjologicznie obecnego hamowania umożliwia odruchom rdzeniowym wywołującym fizyczne objawy podniecenia wziąć górę[42].

Droga odruchowa aktywuje przywspółczulny układ nerwowy w odpowiedzi na uczucie dotyku[43]. Bierze w tym udział łuk odruchowy przebiegający na poziomie rdzenia kręgowego, bez udziału mózgu[43]. Wystarczy krzyżowy odcinek rdzenia na poziomie S2-S4[40][38]. Kobiety po uszkodzeniu rdzenia powyżej Th11 mogą być niezdolne do przeżywania psychogennej lubrykacji pochwowej, ale mogą zarazem mieć zachowaną lubrykację na poziomie odruchowym, jeśli poziom krzyżowy nie został uszkodzony[27]. Podobnie nawet jeśli zdolność mężczyzny do psychogennych erekcji po podnieceniu psychogennym zostanie utracona po urazie rdzenia na wysokim poziomie, może on zachować możność erekcji spontanicznych bądź odruchowych[21][27]. Przebiegające w ten sposób erekcje mogą pojawiać się przy braku podniecenia psychicznego podczas dotykania prącia bądź ocierania się o nie[44], ale nie trwają długo i ogólnie ustępują przy usunięciu drażniącego bodźca[15]. Odruchowe wzwody mogą po urazie rdzenia pojawiać się częściej z powodu utraty hamowania przez mózgowie, redukujące odpowiedzi na bodźce u zdrowego mężczyzny[40]. Odwrotnie – uraz poniżej poziomu S1 uszkadza erekcje odruchowe, ale nie psychogenne[21]. Ludzie z w pewnym stopniu zachowanym czuciem w dermatomach S4 i S5 oraz wykazujący odruch opuszkowo-jamisty (skurcz dna miednicy w odpowiedzi na ucisk na łechtaczkę bądź żołądź prącia) zazwyczaj są zdolni do odczuwania erekcji albo lubrykacji odruchowych[44]. Jak inne odruchy, odruchowa odpowiedź seksualna może zostać stracona bezpośrednio po urazie, ale wrócić z czasem, gdy ustępuje szok rdzeniowy[45].

Dysfunkcje seksualne

Większość osób po SCI odczuwa trudności z odpowiedzią w postaci podniecenia na fizyczne bodźce seksualne[7][36]. Problemy wynikające bezpośrednio z uszkodzonego przewodnictwa neuronalnego określa się mianem pierwotnej dysfunkcji seksualnej[46]. SCI prawie zawsze dotyka funkcjonowania narządów rozrodczych zewnętrznych, zmieniając, upośledzając bądź wywołując utratę czucia[47]. Ból neuropatyczny, w którym uszkodzony nerw sygnalizuje ból przy nieobecności bodźca, który by miał ten ból wywoływać, występuje często po SCI[48] i przeszkadza w seksie[49][50].

Wtórna dysfunkcja seksualna po urazie rdzenia wynika z czynników wywołanych tym urazem, jak inkontynencja moczu czy kału bądź upośledzone ruchy[46]. Główna bariera aktywności seksualnej polega na ograniczeniach fizycznych, np. trudności w utrzymaniu równowagi czy osłabienie siły mięśniowej utrudniają utrzymanie danej pozycji[19]. Kolejne utrudnienie stanowi spastyczność mięśni wywołana nadmiernym ich napięciem[51]. Niektóre używane leki wywołują działania niepożądane upośledzające odczuwanie przyjemności seksualnej bądź interferujące z funkcją seksualną, zaliczają się doń leki przeciwdepresyjne, relaksanty, leki nasenne i zmniejszające spastyczność[52]. Zmiany hormonalne modyfikujące funkcje seksualne również pojawiają się po SCI. Rośnie stężenie prolaktyny, kobiety na pewien czas przestają miesiączkować. U mężczyzn spada stężenie testosteronu[15]. Jego niedobór skutkuje spadkiem libido, słabością, zmęczeniem i brakiem odpowiedzi na leki zwiększające erekcję[53][54].

Trzeciorzędowe dysfunkcje seksualne wynikają z czynników psychologicznych i społecznych[46]. Zmniejszone libido, pożądanie bądź odczuwanie podniecenia mogą wypływać z takich przyczyn, jak objawy depresyjne, niepokój i zmiany w relacji[44]. U obu płci po SCI zmniejsza się pożądanie[31]. U prawie połowy mężczyzn i prawie trzech czwartych kobiet pojawiają się trudności z podnieceniem psychogennym[7][11]. Zaburzenia depresyjne stanowią najczęstszą przyczynę problemów w osiągnięciu podniecenia u pacjentów po SCI[55]. Ludzie często odczuwają po urazie żal i rozpacz[56]. Po wypisaniu ze szpitala, kiedy pojawiają się nowe trudności, wzrastać mogą niepokój oraz używanie substancji uzależniających[57]. Uzależnienie od leków lub alkoholu pogarsza zdrowie, wywołuje napięcia w relacji, pogarsza funkcjonowanie społeczne[58].

SCI może prowadzić do znaczących obaw, których reperkusje odbijają się na seksualności i obrazie siebie. SCI często zaburza obraz własnego ciała z powodu zarówno zachodzących w nim zmian dotyczących wyglądu (w tym choćby atrofia nieużywanych mięśni), jak i zmian w percepcji siebie nie wynikającej bezpośrednio z tych zmian[59]. Pacjenci często uznają siebie za mniej atrakcyjnych i oczekują od innych, że tak właśnie będą ich traktować[5]. Obawy te wywołują strach przed odrzuceniem, odstraszają ludzi od inicjowania kontaktów bądź aktywności seksualnej[5] czy angażowania się w seks[59]. Uczucia niemożności bycia pożądanym czy bezwartościowości prowadzą niektórych pacjentów do sugerowania swym partnerom, by zawiązali relacje z kimś sprawniejszym[60].

Płodność

Mężczyźni

Mężczyźni po SCI uwzględniają zdolność do płodzenia dzieci wśród najważniejszych trosk związanych z seksualnością[61]. Płodność męska spada po SCI z powodu problemów z erekcją, wytryskiem i jakością nasienia[21][62]. Jak inne typy odpowiedzi seksualnej, ejakulacja może przebiegać na drodze psychogennej bądź odruchowej, a poziom urazu determinuje zdolność mężczyzny do wytrysku obu typów[17]. Aż 95% mężczyzn SCI doświadcza problemów z ejakulacją (anejakulacja)[15], prawdopodobnie z powodu uszkodzonej koordynacji impulsów z różnych części układu nerwowego[19]. Erekcja, orgazm i ejakulacja mogą zachodzić niezależnie od siebie[10], aczkolwiek zdolność do wytrysku wydaje się wiązać z jakością wzwodu[24], zdolność do orgazmu wiąże się z możliwością ejakulacji[16]. Nawet mężczyźni o całkowitym urazie mogą zachowywać zdolność do ejakulacji, ponieważ inne nerwy zaangażowane w wytrysk mogą wywoływać taką odpowiedź bez impulsów z rdzenia kręgowego[8] Ogólnie im wyższy poziom urazu, tym więcej stymulacji psychicznej potrzebuje pacjent do wytrysku[24]. Odwrotnie: wytrysk przedwczesny bądź spontaniczny może stanowić problem dla mężczyzn po urazie na poziomie Th12-L1[24]. Może być tak silny, że ejakulację prowokuje samo myślenie o aktywności seksualnej, bądź też pojawiać się bez uchwytnej przyczyny i bez towarzyszącego orgazmu[63].

Większość mężczyzn dysponuje właściwą ilością plemników w nasieniu, ale wysoki odsetek z nich może być nieprawidłowych, chodzi to o zmniejszoną ruchliwość czy zdolność do przeżycia[31][62]. Powód tych nieprawidłowości nie został poznany. Badania skupiają się na dysfunkcjach pęcherzyków nasiennych i stercza, koncentrujących substancje toksyczne dla plemników[64][65]. Cytokiny, białka układu odpornościowego kontrolujące odpowiedź zapalną, obecne są w wysokich stężeniach w nasieniu mężczyzn po SCI[65][66], tak jak acetylohydrolaza PAF, również toksyczna dla plemników[65][66]. Inną odpowiedzią immunologiczną na SCI jest obecność znacznej liczby leukocytów w nasieniu[62].

Kobiety

Liczba kobiet po SCI rodzących i posiadających zdrowe dzieci wzrasta[67]. Od około połowy do dwóch trzecich kobiet po SCI zgłasza, że mogłoby chcieć mieć dzieci[25], w końcu w ciążę zachodzi 14–20%[64]. Choć SCI zazwyczaj nie redukuje kobiecej płodności trwale, odpowiedź stresowa może zaraz po urazie zmienić poziomy hormonów związanych z płodnością[68]. U około połowy kobiet menstruacja zatrzymuje się po urazie, wraca jednak średnio po pięciu miesiącach, a u znacznej większości pacjentek w przeciągu roku[69]. Po powrocie miesiączkowania kobieta po SCI zachodzi w ciąże z taką samą szansą, jak reszta populacji[21].

Ciąża wiąże się ze zwiększonym ryzykiem u pacjentek po SCI[70]. Wymienić należy zwiększone ryzyko zakrzepicy żył głębokich[71], infekcji układu oddechowego i moczowego[72]. Uwagi wymaga utrzymywanie odpowiedniej pozycji w wózku inwalidzkim[44], prewencja odleżyn i zwiększona trudność w poruszaniu się z powodu zwiększenia się masy ciała i zmian środka ciężkości[73]. Technologie asystujące mogą wymagać zmiany, podobnie jak farmakoterapia[74].

U kobiet po urazach powyżej Th6 ryzyko podczas porodu zagrażające matce i płodowi obejmuje autonomiczną dysrefleksję, w której ciśnienie krwi wzrasta do niebezpiecznych wartości, co może grozić udarem letalnym w skutkach[73]. W takim epizodzie służyć mogą leki takie jak nifedypina i kaptopryl, podobnie znieczulenie zewnątrzoponowe, choć nie jest niezawodne u kobiet po urazie rdzenia[75]. Znieczulenie w trakcie porodu stosuje się, nawet jeśli kobieta nie odczuwa dolegliwości, jeśli może odczuwać skurcze jako jedynie dyskomfort lokalizowany w brzuchu, zwiększoną spastyczność i epizody autonomicznej dysrefleksji[67]. Zmniejszone odczuwanie w rejonie miednicy oznacza, że pacjentka po urazie rdzenia zazwyczaj przechodzi mniej bolesny poród, może nawet nie wiedzieć, kiedy zaczyna rodzić[76]. Jeśli występują deformacje miednicy lub kręgosłupa, niezbędne może okazać się cięcie cesarskie[77]. Noworodki kobiet po SCI z większą szansą rodzą się przedwcześnie, a niezależnie od tego z większym prawdopodobieństwem są zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego[77].

Postępowanie

Problemy z erekcją

Pierścień do nałożenia na podstawę prącia w celu utrzymania erekcji.

Choć erekcje nie są konieczne dla satysfakcjonującego życia seksualnego, wielu mężczyzn uważa je za ważne i leczenie zaburzenia erekcji poprawia ich relacje oraz jakość życia[78]. Jakiekolwiek leczenie jest stosowane, najlepiej działa w połączeniu z terapią zorientowaną na rozmowę w celu pomocy w integracji jej w życie seksualne[65].

Leki doustne i przyrządy mechaniczne stanowią leczenie pierwszego wyboru z powodu mniejszej inwazyjności[79], często dobrego efektu i dobrej tolerancji[80]. Farmakoterapia enteralna obejmuje sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) i wardenafil (Levitra)[81][65]. Pompki do prącia zapewniają erekcję bez potrzeby zażywania leków bądź inwazyjnego leczenia. Mężczyzna umieszcza swe prącie w cylindrze, po czym pompuje, wytwarzając próżnię zasysającą krew do prącia, wprowadzając je we wzwód[82][65]. Następnie użytkownik przesuwa pierścień z zewnętrza cylindra na nasadę prącia, by zatrzymać w nim krew i utrzymać erekcję[82][53]. Mężczyzna zdolny do osiągnięcia erekcji, ale mający trudności z jej utrzymaniem może używać samego pierścienia[63][83]. Tego ostatniego nie można jednak zostawiać na prąciu dłużej, niż 30 minut, nie może też być stosowany w przypadku leczenia antykoagulantami[53].

Jeśli doustna farmakoterapia oraz usprawnienia mechaniczne zawodzą, leczeniem drugiego rzutu są miejscowe zastrzyki[79]: leki takie jak papaweryna czy prostaglandyny wstrzykiwane są do prącia[84]. Metoda ta jest preferowana z uwagi na jej efektywność, ale wywołuje ból i bliznowacenie[85].

Inną możliwość stanowi umieszczenie niewielkiej tabletki w cewce moczowej, jednak wymagane dawki są większe niż podawane w iniekcjach i jest to mniej skuteczne[85]. Były używane również stosowane miejscowo leki rozszerzające naczynia krwionośne, ale bez dobrej efektywności ani tolerancji[80]. Stymulację elektryczną nerwów eferentnych na poziomie S2 można wykorzystać do wywołania wzwodu trwającego przez czas dokonywania tej stymulacji[86].

Implanty umieszczane chirurgicznie, giętkie pręty bądź pneumatyczne rury, zarezerwowane są dla przypadków niepowodzenia innych metod z powodu zagrożenia poważnymi powikłaniami, obserwowanymi w 10% przypadków[80]. Wiążą się z ryzykiem zniszczenia tkanki prącia i wydostaniem się na zewnątrz przez skórę[87]. Choć satysfakcja używających ich mężczyzn jest wysoka, jeśli implanty muszą być usunięte, nie można stosować innych metod takich jak zastrzyki czy urządzenia próżniowe z powodu uszkodzenia tkanek[80].

Zaburzenia erekcji mogą też wynikać nie bezpośrednio z doznanego SCI, ale być skutkiem czynników takich jak zaburzenia depresyjne, cukrzyca bądź leki, na przykład stosowane w leczeniu spastyczności[88]. Znalezienie przyczyn i leczenie jej może złagodzić problem. Przykładowo mężczyźni odczuwający zaburzenia wzwodu wywołane niedoborem testosteronu mogą otrzymać hormonoterapię androgenami[44].

Ejakulacja i płodność męska

Bez interwencji medycznych płodność męska po SCI mieści się w przedziale 5–14%, ale wartość ta rośnie z leczeniem[89]. Nawet jednak po zastosowaniu wszystkich dostępnych terapii medycznych mniej niż połowa mężczyzn po urazie rdzenia może płodzić dzieci[90]. Zazwyczaj konieczna jest inseminacja wspomagana[91]. Jak w przypadku wzwodu, terapie wykorzystywane do leczenia bezpłodności u mężczyzn, którzy nie przeszli urazu rdzenia, stosowane są również u tych po SCI[65].

W przypadku braku wytrysku po SCI metodą pierwszego wyboru pobrania nasienia jest wykorzystanie PVS (penile vibratory stimulation, stymulacja prącia wibracją)[8][81][92][93]. Wibrator o wysokiej częstotliwości stosuje się na żołądź prącia w celu wywołania odruchu powodującego wytrysk. Zazwyczaj trwa to kilka minut[92]. Doniesienia o efektywności PVS podają wynik 15–88%, różnice wynikać mogą z odmienności ustawień wibratora i doświadczenia klinicystów, jak też z poziomu i stopnia urazu[92]. Całkowity uraz powyżej jądra Onufa (S2–S4) odpowiada na PVS w 98%, ale całkowite uszkodzenie segmentów S2–S4 nie odpowiada[8].

W razie niepowodzenia PVS, plemniki czasami pobierane są dzięki elektroejalukacji[8][92][93]: w odbytnicy umieszcza się elektryczny zgłębnik, wywołując wytrysk[81]. Sukces osiąga się w 80–100%, ale technika ta wymaga znieczulenia i nie posiada potencjalnej możliwości wykonania w domu tak jak PVS[21]. I PVS, i elektroejakulacja niesie za sobą ryzyko dysrefleksji autonomicznej, wobec czego mogą zostać podane leki przeciwdziałające takiemu zejściu oraz przez cały czas trwania procedury monitorowane jest ciśnienie tętnicze, jeśli dana osoba jest podatna[94]. Masaż prostaty i pęcherzyków nasiennych stanowi inną metodę uzyskania nasienia[65][92]. Jeśli sposoby te zawiodą, nie powodując wytrysku bądź nie zostanie uzyskana wystarczająca ilość nasienia, może być ono pobrane chirurgicznie w procesie testicular sperm extraction[21] bądź percutaneous epididymal sperm aspiration[8]. Te procedury dostarczają nasienia w 86–100% przypadków, jednak preferuje się leczenie niechirurgiczne[21].

Przedwczesny bądź spontaniczny wytrysk leczy się lekami przeciwdepresyjnymi, w tym SSRI, których znanym efektem ubocznym jest opóźnianie wytrysku[63].

Kobiety

W porównaniu z możliwościami leczenia dysfunkcji seksualnych u mężczyzn (których rezultaty są konkretnie obserwowalne) sposoby leczenia kobiet są ograniczone[95]. Przykładowo inhibitory fosfodiesterazy 5, stosowane doustnie w leczeniu zaburzeń erekcji u mężczyzn, zostały przebadane w kierunku zwiększania odpowiedzi seksualnych takich jak podniecenie czy orgazm u kobiet, nie przeprowadzono jednak kontrolowanych badań u kobiet po SCI, a badania na innych grupach kobiet doprowadziły do niekonkluzywnych wyników[96]. Teoretycznie odpowiedź seksualna kobiet mogłaby ulec poprawie dzięki użyciu urządzenia próżniowego zasysającego krew do łechtaczki, ale przeprowadzono nieliczne badania funkcji seksualnej[83]. Szczególnie brakuje informacji dotyczących innych aspektów niż reprodukcja[5].

Edukacja i poradnictwo

Poradnictwo dotyczące seksualności udzielane przez lekarzy, pielęgniarki psychologów, pracowników społecznych wchodzi w skład większości programów rehabilitacyjnych po SCI[70]. Edukacja należy do kontynuacji leczenia po urazie rdzenia[20], tak jak psychoterapia, koleżeński mentoring i aktywności społeczne. Pomagają one polepszyć umiejętności niezbędne w socjalizacji i budowaniu relacji[15]. Zamiast odnosić się stricte do dysfunkcji seksualnej jako problemu fizycznego, odpowiednia rehabilitacja seksualna bierze pod uwagę całość danej osoby, na przykład jej relacje i samoocenę[97]. Poradnictwo seksualne obejmuje nauczanie technik radzenia sobie z objawami depresyjnymi i stresem oraz kierowanie większej uwagi na zachowane odczuwanie wrażeń podczas aktywności seksualnej[55]. Edukacja obejmuje też informacje na temat kontroli urodzeń lub pomocniczych przyrządów, służących do przyjmowania odpowiedniej pozycji, bądź radzi i podpowiada w takich problemach, jak nietrzymanie zwieracza czy dysrefleksja autonomiczna[98].

Wiele pacjentów po SCI otrzymało nieprawidłowe informacje na temat skutków swego urazu dotyczących sfery seksualnej i dostarczenie im adekwatnych informacji przyniesie im korzyść[10]. Choć wiadomo, że edukacja seksualna krótko po urazie jest pomocna i pożądana, często nie ma jej w rehabilitacji[15]. Częsta skarga osób przechodzących programy rehabilitacyjne to właśnie niewystarczające informacje na temat seksualności[57]. Długoterminowa edukacja i poradnictwo na ten temat po wypisie ze szpitala są szczególnie ważne[99], jako że seksualność stanowi jedną z najczęściej zaniedbywanych sfer życia w długoterminowej rehabilitacji po SCI, szczególnie u kobiet[61]. Dostarczyciele opieki mogą powstrzymywać się od poruszania tego tematu z powodu poczucia zawstydzenia bądź braku przygotowania[11]. Klinicyści muszą zachować ostrożność w poruszaniu tej sprawy, gdyż pacjenci mogą czuć się niekomfortowo bądź niegotowi do poruszania tego tematu[44]. Wielu pacjentów czeka, aż temat zostanie poruszany przez osoby organizujące ich opiekę, mimo że chcą otrzymać takie informacje[57].

Postrzeganie przez pacjenta własnego radzenia sobie z seksualnością po urazie zależy nie tylko od czynników fizycznych, takich jak ciężkość urazu i jego poziom, ale też od warunków życiowych i czynników osobowościowych, jak doświadczenie seksualne i stosunek do seksu[15]. Oprócz oceny czynników fizycznych klinicysta musi brać pod uwagę tło i czynniki kulturowe i religijne: związane z płcią (gender), wiekiem, kulturą i społeczne[71]. Aspekty kulturowe i religijne, nawet jeśli niedostrzegane przed wypadkiem, wpływają na jakość opieki i leczenia, szczególnie w sytuacji konfliktu między poglądami pacjenta i sprawujących opiekę[100]. Profesjonalna opieka zdrowotna musi być wyczulona na kwestie orientacji seksualnej i identyfikacji płciowej (gender), okazując szacunek i akceptację podczas kontaktowania się, wysłuchania pacjenta i udzielania wsparcia emocjonalnego[44]. Wykazano, że osoby zapewniające opiekę po SCI przyjmują heteroseksualność swoich pacjentów lub wykluczają ze świadomości pacjentów LGBTQ, co może skutkować opieką niespełniającą standardów[101]. Badania akademickie seksualności i niepełnosprawności również cechują się niedoreprezentacją osób LGBTQ[3].

Nie tylko pacjent, ale również partner osoby po urazie rdzenia wymaga częstego wsparcia i poradnictwa[102]. Może to pomóc w dostosowaniu się do nowego, dynamicznego obrazu siebie, w tym wejściu w nową rolę opiekuna bądź w radzeniu sobie ze stresem powstającym w relacji seksualnej[102]. Często partnerzy osób po urazie rdzenia muszą radzić sobie z takimi uczuciami jak wina, złość, niepokój oraz z wyczerpaniem, jak też z trudnościami finansowymi związanymi z utraconymi zarobkami i kosztami medycznymi[103]. Poradnictwo stara się wzmocnić relację, polepszając komunikację i zaufanie[29].

Dzieci i młodzież

Dzieci i młodzież po SCI nie tylko stają w obliczu trudności nękających także dorosłych, ale uraz wpływa również na dojrzewanie ich seksualności[104]. Chociaż pokaźna liczba badań dotyczy dorosłych po urazie rdzenia i ich seksualności, bardzo mało dotyka sposobów, w jakie uraz wpływa na seksualność młodych ludzi[105]. Dzieci i młodzież po urazie wymagają ciągłej, dostosowanej do wieku edukacji seksualnej, odpowiadającej na pytania dotyczące SCI i jego wpływu na seksualność i funkcje seksualne[106]. Bardzo młode dzieci są już świadome swej niepełnosprawności, nim dojrzeją seksualnie, ale wraz z dojrzewaniem stają się ciekawe tak samo jak dzieci bez niepełnosprawności, i wymagają zapewnienia im odpowiedniej ilości informacji[105]. Opiekunowie pomagają dzieciom i ich rodzinie przygotować się do przejścia w dorosłość, włączając w to seksualność i relacje społeczne, wcześnie rozpoczynając i intensyfikując działania w czasie adolescencji[107]. Rodzice wymagają edukacji na temat efektów, jakie SCI wywiera na funkcje seksualne, by mogli odpowiadać na pytania, jakie zadają im ich dzieci[105].

Kiedy pacjent staje się nastolatkiem, wymaga bardziej szczegółowej informacji na temat ciąży, kontroli urodzeń, samooceny i umawiania się na randki[77]. Nastolatki bez lub ze zredukowanym czuciem w okolicy genitalnej zyskują na edukacji o alternatywnych sposobach osiągania przyjemności i satysfakcji z aktów seksualnych[108]. Okres adolescencji jest często szczególnie trudny dla osób po SCI, w związku z obrazem własnego ciała i relacjami[109]. W związku z wagą przypisywaną seksualności i prywatności, adolescenci mogą doświadczać poniżenia, kiedy rodzice i opiekunowie kąpią ich lub załatwiają z nimi ich potrzeby fizjologiczne[110]. Mogą zyskać na poradnictwie seksualnym, grupach wsparcia[109] i mentoringu prowadzonym przez dorosłych po SCI, mogących dzielić się z nim swymi przeżyciami i prowadzić dyskusję rówieśnikami[77]. Z odpowiednią opieką i edukacją ze strony rodziny i profesjonalistów dzieci i młodzież po urazie może rozwinąć się w zdrowych seksualnie dorosłych[19].

Zmiany w praktykach seksualnych

Ludzie adaptują się po SCI w sferze seksualnej na wiele różnych sposobów. Często zmieniają praktyki seksualne, unikając stymulacji genitalnej i stosunku płciowego[5] i podążając w kierunku zwiększenia nacisku na dotyk powyżej poziomu urazu oraz na inne aspekty intymności, jak całowanie i pieszczoty[20]. Konieczne staje się odkrycie nowych pozycji seksualnych, jeśli poprzednio stosowane okazują się zbyt trudne[19]. Inne czynniki zwiększające przyjemność seksualną to pozytywne wspomnienia, fantazje seksualne, relaksacja, medytacja, techniki oddechowe i, co najważniejsze, zaufanie do partnera[83]. Osoby po SCI mogą wykorzystywać bodźce wzrokowe, słuchowe, węchowe i dotykowe[111]. Możliwe jest wytrenowanie uważności dotyczącej pewnych mózgowych aspektów seksu i poczucia ciała w rejonach, w których to czucie się zachowało; zwiększa to szansę osiągnięcia orgazmu[83]. Waga pożądania i komfortu uzasadnia żart mówiący, że najważniejszym narządem seksualnym jest mózg[112].

Pourazowe zmiany w odczuwaniu ciała są dla pacjenta wystarczająco trudne, by jeszcze doprowadzać kogoś do utraty możliwości satysfakcji seksualnej[113]. Jednak zmiany w odczuwaniu powyżej i poniżej poziomu urazu zachodzą w czasie. Pacjenci mogą znajdować strefy erogenne takie jak sutki czy uszy, które stają się bardziej czułe, wystarczająco dla osiągnięcia satysfakcji seksualnej[15]. Pacjenci odkrywają nowe strefy erogenne, które nie dostarczały przyjemności erotycznej przed urazem, profesjonalni opiekunowie mogą pomóc w ich odkryciu[18]. Stymulacja tych nowych stref erogennych może nawet prowadzić do orgazmu[44][46]. Zmiany takie wynikać mogą z przemapowania obszarów czuciowych w mózgu dzięki neuroplastyczności, szczególnie w przypadku całkowitej utraty czucia w narządach płciowych zewnętrznych[24].

Często na ciele pomiędzy obszarem utraty czucia i obszarem, gdzie zostało ono zachowane, pojawia się strefa przejściowa, wykazująca zwiększoną czułość i której stymulacja daje przyjemność[44]. Obszar ten może być odczuwany podobnie jak prącie bądź łechtaczka przed urazem, i może nawet dać uczucie orgazmu[114]. Z powodu zmian w odczuwaniu ludzie po SCI zachęcani są do eksploracji własnych ciał w celu odkrycia obszarów dostarczających przyjemności[115]. Masturbacja stanowi użyteczny sposób nauki o nowych odpowiedziach własnego organizmu[116].

Istnieją testy mierzące czucie pozostałe w narządach płciowych zewnętrznych po urazie, wykorzystywane w ustawieniu leczenia i rehabilitacji[20]. Ich wykonanie pomaga pacjentom nauczyć się rozpoznawać odczucia związane z pobudzeniem i orgazmem[117]. Ludzie po urazie zdolni do osiągania orgazmu dzięki stymulacji narządów płciowych zewnętrznych mogą jednak wymagać dłuższej stymulacji lub większej jej intensywności[10]. Zabawki seksualne takie jak wibrator mogą zwiększać odczucia w obszarach o zmniejszonym ich odczuwaniu, mogą być modyfikowane dla dostosowywania się w niepełnosprawnościach[44]. Przykładowo do wibratora bądź dildo dołączyć można uchwyt pomocny osobie o słabszym funkcjonowaniu rąk[45].

Uwagi odnośnie aktywności seksualnej

SCI stwarza konieczność dodatkowych przemyśleń odnośnie aktywności seksualnej. Przykładowo osłabienie mięśni i ograniczenia ruchów ograniczają możliwości przyjmowania pozycji[2]. Poduszki czy przyrządy takie jak kliny można rozmieścić dla wsparcia osiągania i utrzymywania pożądanej pozycji przez osoby o osłabionej sile mięśniowej czy z ograniczeniami zakresu ruchu[45]. Pomocnicze przyrządy wspomagają ruchy, przykładowo odpowiednie krzesła popychają miednicę[15]. Przeszkody dla aktywności seksualnej stanowić mogą również ból czy spastyczność[115]. W takim przypadku para może być zmuszona do znalezienia nowych pozycji, w tym na wózku inwalidzkim[114]. Przed seksem zalecana bywa ciepła kąpiel[118], masaż i rozciąganie włączyć można do gry wstępnej dla zmniejszenia spastyczności[45].

Kolejny problem to utrata czucia, co naraża na niebezpieczeństwo zranienia się z odleżynami włącznie, urazy takie pogarszają się, zanim jeszcze zostaną zauważone[44][119]. Otarcia mogą uszkadzać skórę, wobec czego po seksie konieczne jest obejrzenie okolic, które mogły doznać urazu, szczególnie zaś pośladków i okolicy genitalnej[44][119]. Osoby z odleżynami muszą uważać, by nie zaostrzyć ran[44]. Drażnienie narządów płciowych zewnętrznych zwiększa ryzyko infekcji pochwy, pogarszających się, jeśli nie zostaną zauważone[13]. Kobiety niemające wystarczającej lubrykacji mogą wykorzystywać komercyjnie dostępny lubrykant zmniejszający tarcie[45].

Inne ryzyko stanowi dysrefleksja autonomiczna (AD), grożąca niebezpiecznie wysokim ciśnieniem tętniczym[120]. Osoby z ryzykiem AD powinny przed seksem stosować prewencję, a w razie pojawienia się zaprzestać aktywności i udać się po leczenie[119]. Łagodne objawy przedmiotowe takie jak nieznacznie podwyższone ciśnienie tętnicze często towarzyszą pobudzeniu seksualnemu i nie stanowią alarmujących objawów[45]. W rzeczywistości niektórzy interpretują objawy AD podczas aktywności seksualnej jako przyjemne, podniecające[121], a nawet wiążą je ze szczytowaniem[45].

Nie stanowią natomiast ryzyka, choć są denerwujące dla obu partnerów nietrzymanie moczu bądź kału[122]. Para może przygotować się do współżycia opróżniając pęcherz moczowy z użyciem cewnika[5] bądź podkładając uprzednio ręcznik[123]. Pacjenci z założonym na stale do pęcherza moczowego cewnikiem muszą szczególnie nań uważać, usuwając go z zagrożonego obszaru bądź przywiązując[19][124].

Kolejna sprawa to kontrola urodzeń. Kobietom po SCI zazwyczaj nie przepisuje się doustnej antykoncepcji, jako że hormony płciowe mogą zwiększyć ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych[47][125], i tak już podniesione u pacjentów po urazie. Wkładka wewnątrzmaciczna może doprowadzić u takich pacjentów do groźnych powikłań, które nie zostaną wykryte, jeśli czucie jest zredukowane[47][73]. Diafragmy wymagające umieszczenia w pochwie są nie do użytku dla osób o ograniczonej funkcji rąk[126]. Pewną opcją pozostaje użycie przez partnera prezerwatywy[126][125].

Przystosowanie długoterminowe

W pierwszych miesiącach po urazie ludzie często przedkładają inne aspekty rehabilitacji nad sferę seksualną, ale w perspektywie długoterminowej dostosowanie się do życia po urazie rdzenia kręgowego wymaga uwzględniania również seksualności[44].

Choć czynniki fizyczne, psychologiczne i emocjonalne redukują częstość aktywności seksualnej po urazie, wraca ona z czasem[15]. Z upływem lat odsetek osób zaangażowanych w relacje seksualne rośnie[121]. Trudności związane ze zmienionym wyglądem i ograniczeniami fizycznymi przyczyniają się do zmniejszenia częstości aktów seksualnych, a poprawa obrazu własnego ciała zwiększa[5]. Jak częstość, pożądanie seksualne i satysfakcja seksualna często spadają po SCI[105]. Redukcja kobiecego pożądania i częstości może częściowo wynikać z poglądu, jakoby nie mogły dłużej cieszyć się seksem, bądź z redukcji niezależności lub możliwości społecznych[5]. Z upływem czasu ludzie zwykle dostosowują się seksualnie, adaptując się do zmian w swych ciałach[19]. Około 80% kobiet powraca do aktywności seksualnej[50], a 40–88% zgłasza satysfakcję z tej sfery życia[127]. Choć kobieca satysfakcja jest zazwyczaj niższa, niż przed urazem[5], poprawia się z czasem[29]. Kobiety zgłaszają wyższą satysfakcję seksualną, niż mężczyźni po SCI przez 10–45 lat[57]. Ponad ćwierć mężczyzn ma poważne problemy z przystosowaniem się do funkcjonowania seksualnego po urazie[128]. Satysfakcja seksualna zależy od wielu czynników, z których część jest ważniejsza od fizycznej funkcji narządów płciowych zewnętrznych, jak intymność, jakość relacji, satysfakcja z partnera[15], gotowość na eksperymenty seksualne i dobra komunikacja[19]. Funkcja narządów płciowych zewnętrznych nie jest tak ważna dla męskiej satysfakcji seksualnej jak są satysfakcja drugiej osoby i intymność w relacji[70]. Dla kobiety jakość relacji, bliskość z osobą w relacji, pożądanie seksualne i pozytywny obraz ciała, jak też fizyczna funkcja narządów płciowych zewnętrznych przyczyniają się do satysfakcji seksualnej[129]. Dla obu płci długoterminowe relacje wiążą się z wyższą satysfakcją seksualną[15].

Relacje

Katastroficzny uraz taki jak SCI wystawia na próbę małżeństwo i inne związki miłosne, co ma istotne skutki dla jakości życia. Partnerzy ludzi po urazie często czują się pozbawieni kontroli, przytłoczeni, rozzłoszczeni i winni, mając dodatkową pracę związaną z urazem, mniej pomocy w realizacji obowiązków, w tym rodzicielskich, i jeszcze dochodzi do tego utrata zarobków[130]. Stres w relacji i nadmierna zależność w tejże zwiększają ryzyko zaburzeń depresyjnych osób po SCI; wspierająca relacja stanowi czynnik ochronny[131]. Relacja zmienia się z przejęciem nowych ról przez partnerów, takich jak rola opiekuna[57], która może wchodzić w konflikt z rolą partnera oraz wymagać poświęcenia czasu i dbania o siebie[103]. Te zmiany w obowiązkach mogą oznaczać odwrócenie społecznie determinowanych ról płciowych w obrębie relacji. Niezdolność do pełnienia tych ról dotyka seksualności w ogólności[59]. Dysfunkcja seksualna stanowi stresor w relacji. Ludzie często przejmują się, że nie zapewnią partnerowi satysfakcji seksualnej, spełniając własne potrzeby seksualne[15]. W rzeczywistości dwie z głównych przyczyn, dla których pacjenci po SCI podają potrzebę seksu, to intymność i utrzymanie partnera[71]. Częstość seksu koreluje z pożądaniem zdrowego partnera[118].

Aktywność stanowi drogę do spotkań z ludźmi i prewencji izolacji.

Choć trudności seksualne po SCI mogą odgrywać pewną rolę w niektórych rozwodach, nie wpływają w tym stopniu na sukces małżeństwa, jak dojrzałość emocjonalna[132]. Pacjenci po SCI rozwodzą się częściej, niż reszta populacji[103] i małżeństwa zawarte przed urazem rozchodzą się częściej niż zawarte po nim (33% vs 21%)[133]. Małżeństwa sprzed urazu są mniej szczęśliwe i gorzej dostosowane seksualnie, niż te zawarte po urazie, być może wskazuje to na trudność w przystosowaniu się partnera do nowych okoliczności[134]. Dla osób decydujących się na zaangażowanie w relację po urazie niepełnosprawność stanowi akceptowalną część relacji od jej początku[135]. Zrozumienie i akceptacja ograniczeń powodowanych urazem przez zdrowego partnera to istotny czynnik udanego małżeństwa[136]. Wiele rozwodów zainicjowanych zostało przez osobę po urazie rdzenia, czasami z powodu zaburzeń depresyjnych i zaprzeczania, często pojawiających się po urazie[137]. Wobec tego ważną rolę odgrywa poradnictwo, nie tylko w kwestii poradzenia sobie ze zmianami w odbieraniu siebie, ale też relacji[137].

Pomimo stresów wywieranych przez uraz rdzenia na ludzi i wiążące ich relacje badania wykazały, że osoby po urazie rdzenia są zdolne do szczęśliwych i satysfakcjonujących relacji romantycznych i małżeństw oraz do wychowywania dobrze przystosowanych dzieci[138]. Osoby po SCI pragnące zostać rodzicami mogą kwestionować swoją zdolność do wychowywania dzieci i rezygnować z ich posiadania, jednakże badania nie wykazały różnicy w wynikach rodzicielskich pomiędzy probantami po urazie i grupą kontrolną[139]. Dzieci kobiet po SCI nie wykazują gorszych samooceny, przystosowania czy stosunku do rodziców[77]. Kobiety, które zostały matkami po SCI cechuje wyższa jakość życia, nawet jeśli rodzicielstwo nakłada nań kolejne potrzeby i wyzwania[140].

U osób samotnych w czasie urazu bądź tych, które stały się samotne później, SCI wywołuje trudności i obawy związane ze zdolnością do spotkania nowego partnera[141] i rozpoczęcia relacji[142]. Niekiedy kanony piękna wywołują u pacjentów poczucie nieatrakcyjności niepełnosprawnego ciała, ograniczając możliwości seksualnych i romantycznych znajomości[143]. Co więcej, fizyczne niepełnosprawności są stygmatyzowane, przez co ludzie unikają kontaktu z niepełnosprawnymi, szczególnie z od razu widoczną niepełnosprawnością, jak po urazie rdzenia[144]. Stygmatyzacja może powodować zakłopotanie i zawstydzenie w sytuacjach publicznych[144]. Sukces społeczny zwiększyć można poprzez techniki autoprezentacji, by zmienić sposób postrzegania swej osoby i stworzyć jej bardziej pozytywny obraz w oczach innych[145]. Ograniczenia fizyczne wywołują trudności. Zmniejszona niezależność redukuje interakcje społeczne i zmniejsza sposobności poznania partnera[5]. Trudności w przemieszczaniu się i brak bądź utrudnienie dostępności przestrzeni społecznej (np. przez brak podjazdu dla wózków) tworzą kolejną barierę aktywności społecznej i ograniczają możliwość poznania kogoś. Izolację i związane z nią ryzyko zaburzeń depresyjnych ogranicza uczestnictwo w aktywnościach fizycznych, spotykanie się z ludźmi, kluby oraz chaty i randki przez Internet[57].

W kulturze

Four women in wheelchairs
Program telewizyjny Push Girls przedstawia kobiety po SCI, poruszając kwestie seksualności i codziennego życia.

Negatywny stosunek społeczny i stereotypy dotyczące niepełnosprawnych, w tym pacjentów po SCI, dotyczą interakcji międzyludzkich i obrazu siebie, wywierając ważne implikacje na jakość życia. W rzeczywistości u kobiet czynniki psychologiczne wywierają ważniejszy wpływ na przystosowanie seksualne i aktywność, niż czynniki fizyczne[29]. Negatywny stosunek do niepełnosprawności (wraz z relacjami i wsparciem społecznym) mają większą wartość predykcyjną nawet niż poziom czy kompletność urazu[146]. Istnieją stereotypy, jakoby ludzie po SCI (szczególnie kobiety) były niezainteresowane, nieodpowiednie bądź nieudolne do relacji seksualnych lub spotykania się[147]. Pojawiają się opinie, że ludzie na wózkach spotykać się mogą tylko z ludźmi na wózkach, że kobiety po SCI będą szczęśliwe, jeśli spotkają kogokolwiek i nie mogą wybrzydzać, jak zauważyła Mia Schaikewitz przedstawiona w programie Push Girls, reality show z 2012 dotyczącym czterech kobiet po SCI[148].

Dotykając nie tylko obrazu siebie osób po urazie, stereotypy te są szczególnie krzywdzące, kiedy podzielają je również opiekunowie i profesjonaliści zaangażowani w rehabilitację[147]. Opiekunowie podzielający przekazywane im kulturowo poglądy mogą traktować swych podopiecznych jako aseksualnych, szczególnie jeśli uraz nastąpił w młodym wieku i pacjent nigdy nie miał doświadczeń seksualnych[4]. Trudności z uznaniem ludzi po urazie za kompetentnych seksualnie i reprodukcyjnie ogranicza ich dostęp do środków kontroli urodzeń, informacji na temat seksualności i związanej z seksualnością ochrony zdrowia, jak choćby coroczne badanie ginekologiczne[3]. Inny częsty pogląd dotyczący rehabilitacji seksualnej głosi, jakoby seks dotyczył wyłącznie funkcji zewnętrznych narządów płciowych. Prowadzi on do niedoceniania przez opiekunów wagi reszty ciała podopiecznego[34].

Kulturowy stosunek do ról płciowych wywiera głębokie efekty na osoby po SCI[149]. Uraz może powodować obawy dotyczące tożsamości seksualnej, szczególnie jeśli niepełnosprawność wyklucza pełnienie społecznie akceptowanych norm płciowych[150].

Kanony piękna kobiet propagowane w mass mediach i kulturze wyobrażają idealną kobietę jako w pełni sprawną. Jak stwierdziła modelka po SCI, po wyniszczającym urazie bądź z niepełnosprawnością nie jest się traktowanym jako osoba zmysłowa czy ładna, ponieważ nie wygląda się jak kobiety z magazynów[151]. Niemożność spełnienia narzuconych kanonów może obniżać samoocenę, nawet jeśli są one niespełnialne dla większości kobiet bez niepełnosprawności[152]. Gorsza samoocena wiąże się z gorszym dostosowaniem seksualnym i jakością życia oraz z częstszymi samotnością, stresem i zaburzeniami depresyjnymi[153].

Mężczyzn również dotyczą oczekiwania społeczne, między innymi dotyczące męskości i sprawności seksualnej[128][154]. Mężczyźni z tradycyjnych środowisk mogą odczuwać presję na wydajność, podkreślającą zdolność do erekcji i stosunku płciowego[149]. Mężczyznom o silnym pożądaniu seksualnym niezdolnym do seksualnego spełnienia się zagraża zwiększone ryzyko zaburzeń depresyjnych, szczególnie jeśli są silnie związani z tradycyjnymi męskimi normami płciowymi ze sprawnością seksualną jako rdzeń męskiej tożsamości[128][154]. Mężczyźni silnie wierzący w te tradycyjne role mogą czuć się nieudolni, niemęscy, pozbawieni bezpieczeństwa, mniej usatysfakcjonowani życiem[128]. Jako że dysfunkcja seksualna wywiera ujemny wpływ na samoocenę, leczenie zaburzeń erekcji niesie za sobą korzyści psychologiczne nawet jeśli nie polepsza doznań fizycznych[149]. SCI może wymagać powtórnej analizy i odrzucenia poglądów na temat norm płciowych i funkcji seksualnej, by przystosować się do niepełnosprawności: osoby zdolne do zmiany myślenia o rolach płciowych mogą osiągać większe zadowolenie z życia i lepsze wyniki rehabilitacji[128]. W tym procesie pomocną rolę odgrywa poradnictwo[128].

Przypisy

  1. a b Whipple 2013 ↓, s. 19.
  2. a b Alpert i Wisnia 2009 ↓, s. 123.
  3. a b c d Fritz, H.A, Dillaway, H., Lysack C.L.. ‘Don’t think paralysis takes away your womanhood’: Sexual intimacy after spinal cord injury. „American Journal of Occupational Therapy”. 69 (2), s. 1–10, 2015. DOI: 10.5014/ajot.2015.015040. PMID: 26122683. PMCID: PMC4480055. 
  4. a b Francoeur 2013 ↓, s. 11.
  5. a b c d e f g h i j k l Cramp J.D, Courtois F.J., Ditor D.S.. Sexuality for women with spinal cord injury. „Journal of Sex and Marital Therapy”. 41 (3), s. 238–53, 2015. DOI: 10.1080/0092623X.2013.869777. PMID: 24325679. 
  6. Hardoff, D. Sexuality in young people with physical disabilities: Theory and practice. „Georgian Medical News”, s. 23–26, 2012. PMID: 23045416. 
  7. a b c Elliott 2009 ↓, s. 514.
  8. a b c d e f C. Chehensse; S. Bahrami; P. Denys; P. Clément; J. Bernabé; F. Giuliano. The spinal control of ejaculation revisited: A systematic review and meta-analysis of anejaculation in spinal cord injured patients. „Human Reproduction Update”. 19 (5), s. 507–26, 2013. DOI: 10.1093/humupd/dmt029. PMID: 23820516. 
  9. L.A. Simpson; J.J. Eng; J.T.C. Hsieh; D.L. Wolfe. The Health and Life Priorities of Individuals with Spinal Cord Injury: A Systematic Review. „Journal of Neurotrauma”. 29 (8), s. 1548, 2012. DOI: 10.1089/neu.2011.2226. PMID: 22320160. PMCID: PMC3501530. 
  10. a b c d e f g Alexander, M, Rosen, R.C.. Spinal cord injuries and orgasm: A review. „Journal of Sex and Marital Therapy”. 34 (4), s. 308–24, 2008. DOI: 10.1080/00926230802096341. PMID: 18576233. 
  11. a b c Elliott 2012 ↓, s. 143.
  12. Frédérique Courtois, Kathleen Charvier, Sexual dysfunction in patients with spinal cord lesions, „Handbook of Clinical Neurology”, 130 (Neurology of Sexual and Bladder Disorders), 2015, s. 225–245, DOI10.1016/B978-0-444-63247-0.00013-4, ISBN 978-0-444-63247-0, PMID26003247.
  13. a b Courtois i Charvier 2015 ↓, s. 225.
  14. a b J.F. Borisoff; S.L. Elliott; S Hocaloski; G.E. Birch. The development of a sensory substitution system for the sexual rehabilitation of men with chronic spinal cord injury. „The Journal of Sexual Medicine”. 7 (11), s. 3647–58, 2010. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2010.01997.x. ISSN 1743-6095. PMID: 20807328. 
  15. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s Publikacja w otwartym dostępie – możesz ją bezpłatnie przeczytać Marika J. Hess, Sigmunt Hough, Impact of spinal cord injury on sexuality: Broad-based clinical practice intervention and practical application, „The Journal of Spinal Cord Medicine”, 35 (4), 2012, s. 211–218, DOI10.1179/2045772312Y.0000000025, PMID22925747, PMCIDPMC3425877.
  16. a b c Elliott 2012 ↓, s. 146.
  17. a b c d e Courtois i Charvier 2015 ↓, s. 228.
  18. a b Kohut et al. 2015 ↓, s. 1507.
  19. a b c d e f g h i Ricciardi, R.; Szabo, C.M.; Poullos, A.Y. Sexuality and spinal cord injury. „Nursing Clinics of North America”. 42 (4), s. 675–84, 2007. DOI: 10.1016/j.cnur.2007.08.005. PMID: 17996763. 
  20. a b c d B. Perrouin-Verbe i inni, Sexuality of women with neurologic disorders, „Progrès en Urologie”, 23 (9), 2013, s. 594–600, DOI10.1016/j.purol.2013.01.004, PMID23830253.
  21. a b c d e f g h i Dimitriadis, F, Karakitsios, K., Tsounapi, P., Tsambalas, S. i inni. Erectile function and male reproduction in men with spinal cord injury: A review. „Andrologia”. 42 (3), s. 139–65, 2010. DOI: 10.1111/j.1439-0272.2009.00969.x. PMID: 20500744. 
  22. Elliott 2010a ↓, s. 415.
  23. Sabharwal 2013 ↓, s. 306.
  24. a b c d e Elliott 2009 ↓, s. 518.
  25. a b c Daroff i in. 2012 ↓, s. 980.
  26. a b c d Courtois, F, Charvier, K., Vézina, J.G., Journel, N.M. i inni. Assessing and conceptualizing orgasm after a spinal cord injury. „BJU International”. 108 (10), s. 1624–33, 2011. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2011.10168.x. PMID: 21507183. 
  27. a b c Rees, P.M, Fowler, C.J., Maas, C.P.. Sexual function in men and women with neurological disorders. „Lancet”. 369 (9560), s. 512–25, 2007. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)60238-4. PMID: 17292771. 
  28. B.R. Komisaruk; B. Whipple; A. Crawford; W.C. Liu; A. Kalnin; K. Mosier. Brain activation during vaginocervical self-stimulation and orgasm in women with complete spinal cord injury: fMRI evidence of mediation by the vagus nerves. „Brain Research”. 1024 (1–2), s. 77–88, 2004. DOI: 10.1016/j.brainres.2004.07.029. PMID: 15451368. 
  29. a b c d Lombardi, G.; Del Popolo, G.; Macchiarella, A.; Mencarini, M.; Celso, M. Sexual rehabilitation in women with spinal cord injury: A critical review of the literature. „Spinal Cord”. 48 (12), s. 842–49, 2010. DOI: 10.1038/sc.2010.36. PMID: 20386552. 
  30. Courtois i Charvier 2015 ↓, s. 232–34.
  31. a b c Committee on Spinal Cord Injury, Board on Neuroscience and Behavioral Health, Institute of Medicine. Spinal Cord Injury: Progress, Promise, and Priorities. , s. 56–58, 27 July 2005. National Academies Press. 
  32. a b Field-Fote 2009 ↓, s. 5.
  33. Spinal Cord Injury: Hope Through Research. , 2013. Bethesda, MD: National Institutes of Health. [dostęp 3 December 2015]. 
  34. a b Elliott 2012 ↓, s. 155.
  35. Courtois i Charvier 2015 ↓, s. 234.
  36. a b Elliott 2012 ↓, s. 144.
  37. Sabharwal 2013 ↓, s. 304.
  38. a b The Mayo Clinic 2011 ↓, s. 143–44.
  39. The Mayo Clinic 2011 ↓, s. 143.
  40. a b c Elliott 2009 ↓, s. 516.
  41. Elliott 2010a ↓, s. 413, 431.
  42. a b Elliott 2012 ↓, s. 144–45.
  43. a b Kohut et al. 2015 ↓, s. 1506.
  44. a b c d e f g h i j k l m n Consortium for Spinal Cord Medicine. Sexuality and reproductive health in adults with spinal cord injury: A clinical practice guideline for health-care professionals. „The Journal of Spinal Cord Medicine”. 33 (3), s. 281–336, 2010. PMID: 20737805. PMCID: PMC2941243. 
  45. a b c d e f g Courtois i Charvier 2015 ↓, s. 236.
  46. a b c d Giuseppe Lombardi i inni, Management of sexual dysfunction due to central nervous system disorders: A systematic review, „BJU International”, 115 (Suppl 6), 2015, s. 47–56, DOI10.1111/bju.13055, PMID25599613.
  47. a b c Miller i Marini 2012 ↓, s. 138.
  48. Kennedy 2007 ↓, s. 96.
  49. Alexander, M.S, Biering-Sørensen, F., Elliott, S., Kreuter, M. i inni. International spinal cord injury female sexual and reproductive function basic data set. „Spinal Cord”. 49 (7), s. 787–90, 2011. DOI: 10.1038/sc.2011.7. PMID: 21383760. 
  50. a b Wegener, Adams i Rohe 2012 ↓, s. 303.
  51. The Mayo Clinic 2011 ↓, s. 159.
  52. Courtois i Charvier 2015 ↓, s. 225, 236.
  53. a b c Sabharwal 2013 ↓, s. 310.
  54. Kohut et al. 2015 ↓, s. 1519.
  55. a b Florante i Leyson 2013 ↓, s. 365.
  56. A. Nicotra; H.D. Critchley, Mathias, C.J., Dolan, R.J.. Emotional and autonomic consequences of spinal cord injury explored using functional brain imaging. „Brain”. 129 (Pt 3), s. 718–28, 2006. DOI: 10.1093/brain/awh699. PMID: 16330503. PMCID: PMC2633768. 
  57. a b c d e f Courtois i Charvier 2015 ↓, s. 237.
  58. Sabharwal 2013 ↓, s. 396–97.
  59. a b c Miller i Marini 2012 ↓, s. 146–47.
  60. Neumann 2013 ↓, s. 344.
  61. a b Abramson, C.E, McBride, K.E., Konnyu, K.J., Elliott, S.L. i inni. Sexual health outcome measures for individuals with a spinal cord injury: A systematic review. „Spinal Cord”. 46 (5), s. 320–24, 2008. DOI: 10.1038/sj.sc.3102136. PMID: 17938640. 
  62. a b c E. Ibrahim; C.M. Lynne; N.L. Brackett. Male fertility following spinal cord injury: An update. „Andrology”. 4 (1), s. 13–26, 2015. DOI: 10.1111/andr.12119. PMID: 26536656. 
  63. a b c Courtois i Charvier 2015 ↓, s. 231.
  64. a b Elliott 2012 ↓, s. 148.
  65. a b c d e f g h N.L. Brackett. Infertility in men with spinal cord injury: research and treatment. „Scientifica (Cairo)”. 2012, s. 578257, 2012. DOI: 10.6064/2012/578257. PMID: 24278717. PMCID: PMC3820516. 
  66. a b Elliott 2010a ↓, s. 420.
  67. a b A. Krassioukov; D.E. Warburton; R. Teasell; J.J. Eng. A systematic review of the management of autonomic dysreflexia after spinal cord injury. „Archives of Physical Medicine and Rehabilitation”. 90 (4), s. 682–95, 2009. DOI: 10.1016/j.apmr.2008.10.017. PMID: 19345787. 
  68. Daroff i in. 2012 ↓, s. 981.
  69. Neumann 2013 ↓, s. 186.
  70. a b c Harvey 2008 ↓, s. 20.
  71. a b c Bickenbach et al. 2013 ↓, s. 75.
  72. McKay-Moffat 2007 ↓, s. 176.
  73. a b c Elliott 2012 ↓, s. 149.
  74. Publikacja w otwartym dostępie – możesz ją bezpłatnie przeczytać Sue Bertschy i inni, Perceived needs and experiences with healthcare services of women with spinal cord injury during pregnancy and childbirth: A qualitative content analysis of focus groups and individual interviews, „BMC Health Services Research”, 15, 2015, s. 234, DOI10.1186/s12913-015-0878-0, PMID26077955, PMCIDPMC4466806.
  75. Publikacja w otwartym dostępie – możesz ją bezpłatnie przeczytać Nesrine Abd El-Rahman El-Refai, Anesthetic management for parturients with neurological disorders, „Anesthesia: Essays and Researches”, 7 (2), 2013, s. 147–54, DOI10.4103/0259-1162.118940, PMID25885824, PMCIDPMC4173522.
  76. Kohut et al. 2015 ↓, s. 1520–21.
  77. a b c d e Kim, H.; Murphy, N.; Kim, C.T.; Moberg-Wolff, E.; Trovato, M. Pediatric rehabilitation: 5. Transitioning teens with disabilities into adulthood. „PM&R”. 2 (3), s. S31–37, 2010. DOI: 10.1016/j.pmrj.2010.01.001. PMID: 20359678. 
  78. Elliott 2009 ↓, s. 521.
  79. a b Elliott 2010a ↓, s. 416.
  80. a b c d Publikacja w otwartym dostępie – możesz ją bezpłatnie przeczytać Dan DeForge i inni, Sexuality and reproductive health following spinal cord injury, „Evidence Report/Technology Assessment (Summary)”, 109, 2004, s. 1–8, PMID15643907, PMCIDPMC4781438.
  81. a b c Miller i Marini 2012 ↓, s. 140.
  82. a b Courtois i Charvier 2015 ↓, s. 230.
  83. a b c d Elliott 2012 ↓, s. 150.
  84. The Mayo Clinic 2011 ↓, s. 145.
  85. a b Elliott 2010a ↓, s. 418.
  86. Creasey i Craggs 2012 ↓, s. 250.
  87. Alpert i Wisnia 2009 ↓, s. 131.
  88. Elliott 2010a ↓, s. 413.
  89. Ditunno i in. 2012 ↓, s. 190.
  90. Kohut et al. 2015 ↓, s. 1520.
  91. Elliott 2010a ↓, s. 410.
  92. a b c d e Elliott 2012 ↓, s. 147.
  93. a b Soler, J.M.; Previnaire, J.G. Ejaculatory dysfunction in spinal cord injury men is suggestive of dyssynergic ejaculation. „European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine”. 47 (4), s. 677–81, 2011. PMID: 22222964. 
  94. Wein et al. 2011 ↓, s. 643.
  95. Courtois i Charvier 2015 ↓, s. 234–35.
  96. Kohut et al. 2015 ↓, s. 1516.
  97. Sabharwal 2013 ↓, s. 308.
  98. Bickenbach et al. 2013 ↓.
  99. Harvey 2008 ↓, s. 21.
  100. Francoeur 2013 ↓, s. 11–12.
  101. Health care providers’ knowledge, attitudes, and self-efficacy for working with patients with spinal cord injury who have diverse sexual orientations. „Physical Therapy”. 88 (2), s. 191–98, 2008. DOI: 10.2522/ptj.20060188. PMID: 18029393. 
  102. a b Neumann 2013 ↓, s. 356.
  103. a b c Sabharwal 2013 ↓, s. 406.
  104. Flett, P.J. The rehabilitation of children with spinal cord injury. „Journal of Paediatrics and Child Health”. 28 (2), s. 141–46, 1992. DOI: 10.1111/j.1440-1754.1992.tb02629.x. PMID: 1562363. 
  105. a b c d Alexander, M.S.; Alexander, C.J. Recommendations for discussing sexuality after spinal cord injury/dysfunction in children, adolescents, and adults. „The Journal of Spinal Cord Medicine”. 30 Suppl 1, s. S65–70, 2007. PMID: 17874689. PMCID: PMC2031983. 
  106. Vogel, Betz i Mulcahey 2012 ↓, s. 140.
  107. Vogel, Betz i Mulcahey 2012 ↓, s. 131.
  108. Murphy NA, Elias ER. Sexuality of children and adolescents with developmental disabilities. „Pediatrics”. 118 (1), s. 398–403, 2006. DOI: 10.1542/peds.2006-1115. PMID: 16818589. 
  109. a b Sabharwal 2013 ↓, s. 91–92.
  110. Vogel, Betz i Mulcahey 2012 ↓, s. 141.
  111. Bedbrook 2013 ↓, s. 153.
  112. Fink, Pfaff i Levine 2011 ↓, s. 559.
  113. Alpert i Wisnia 2009 ↓, s. 124.
  114. a b Alpert i Wisnia 2009 ↓, s. 138.
  115. a b The Mayo Clinic 2011 ↓, s. 155.
  116. Alpert i Wisnia 2009 ↓, s. 137.
  117. Courtois i Charvier 2015 ↓, s. 235.
  118. a b Monga 2007 ↓, s. 473.
  119. a b c Sabharwal 2013 ↓, s. 309.
  120. Alpert i Wisnia 2009 ↓, s. 144.
  121. a b Anderson, K.D, Borisoff, J.F., Johnson, R.D., Stiens, S.A. i inni. The impact of spinal cord injury on sexual function: concerns of the general population. „Spinal Cord”. 45 (5), s. 328–37, 2007. DOI: 10.1038/sj.sc.3101977. PMID: 17033620. 
  122. Naftchi 2012 ↓, s. 260–61.
  123. Naftchi 2012 ↓, s. 261.
  124. Naftchi 2012 ↓, s. 259.
  125. a b Ohl i Bennett 2013 ↓.
  126. a b Sabharwal 2013 ↓, s. 311.
  127. Elliott 2010b ↓, s. 429.
  128. a b c d e f S.M. Burns; J.R. Mahalik; S. Hough; A.N. Greenwell. Adjustment to Changes in Sexual Functioning Following Spinal Cord Injury: The Contribution of Men’s Adherence to Scripts for Sexual Potency. „Sexuality and Disability”. 26 (4), s. 197–205, 2008. DOI: 10.1007/s11195-008-9091-y. ISSN 0146-1044. 
  129. Courtois i Charvier 2015 ↓, s. 232.
  130. Hammell 2013 ↓, s. 79.
  131. Kraft, R.; Dorstyn, D. Psychosocial correlates of depression following spinal injury: A systematic review. „Journal of Spinal Cord Medicine”. 38 (5), s. 571–83, 2015. DOI: 10.1179/2045772314Y.0000000295. PMID: 25691222. PMCID: PMC4535798. 
  132. Neumann 2013 ↓, s. 337.
  133. Neumann 2013 ↓, s. 352.
  134. Neumann 2013 ↓, s. 352–53.
  135. Neumann 2013 ↓, s. 354.
  136. Neumann 2013 ↓, s. 359.
  137. a b Neumann 2013 ↓, s. 336.
  138. Hammell 2013 ↓, s. 295.
  139. Sabharwal 2013 ↓, s. 311, 406.
  140. Kohut et al. 2015 ↓, s. 1521.
  141. Elliott 2012 ↓, s. 153.
  142. Hammell 2013 ↓, s. 292.
  143. Florante i Leyson 2013 ↓, s. 366.
  144. a b Livneh, Chan i Kaya 2013 ↓, s. 98.
  145. Livneh, Chan i Kaya 2013 ↓, s. 113.
  146. Kennedy i Smithson 2012 ↓, s. 209.
  147. a b Miller i Marini 2012 ↓, s. 136–37.
  148. Pfefferman, N. Women in wheelchairs push boundaries in real life and on TV. , 11 June 2012. The Times of Israel. [dostęp 30 December 2015]. 
  149. a b c Francoeur 2013 ↓, s. 13.
  150. Hammell 2013 ↓, s. 288–89.
  151. Taylor, V. ‘Raw Beauty Project’ celebrates women with disabilities. , 9 October 2014. 
  152. Panzarino 2013 ↓, s. 383.
  153. C. Peter; R. Müller; A. Cieza; S. Geyh. Psychological resources in spinal cord injury: A systematic literature review. „Spinal Cord”. 50 (3), s. 188–201, 2011. DOI: 10.1038/sc.2011.125. ISSN 1362-4393. PMID: 22124343. 
  154. a b S.M. Burns; S. Hough; B.L. Boyd; J. Hill. Sexual Desire and Depression Following Spinal Cord Injury: Masculine Sexual Prowess as a Moderator. „Sex Roles”. 61 (1), s. 120–29, 2009. DOI: 10.1007/s11199-009-9615-7. ISSN 0360-0025. 

Bibliografia

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.

The article is a derivative under the Creative Commons Attribution-ShareAlike License. A link to the original article can be found here and attribution parties here. By using this site, you agree to the Terms of Use. Gpedia Ⓡ is a registered trademark of the Cyberajah Pty Ltd.